Nombre y apellido(obligatorio) Compania de Seguros y poliza(obligatorio) Correo electrónico(obligatorio) Celular(obligatorio) Fehca de Ocurrencia Tipo de siniestro Robo Accidente incendio En caso de Robo Completar Rueda Stereo Rotura de parabrisa Rotura de luneta Rotura de Cristales Rotura de cerradura Robo de Bateria robo de criquet y llave cruz Robo Total Donde y como ocurrio el hecho En caso de Accidente Destruccion Total Destruccion Parcial Era el conductor el asegurado? Si No hubo denuncia Policial Si No En caos que haya denuncia policial indicar numero de tramite y comisaria Ocurrencia de los hechos Daños ocacionados al asegurado Daños Ocasionados al tercero Fecha de Registro de asegurado Datos del tercero Nombre y apellido Datos del vehiculo del tercero(obligatorio) Compania de seguros y poliza del tercero hora del siniestro aproximadamente Estaba señalizado Semáforo Señalizado No señalizado Tipo de calzada Asfalto Calle de tierra Mojado Enviar
